第一章 总 则

第一条 （立法目的）

为保障全体社会成员的基本医疗需求，合理利用基本医疗资源，促进社会医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）和相关法律法规，结合本市实际，制定本条例。

第二条 （适用范围）

本条例适用于本市社会医疗保险统筹区内的下列单位和人员：

（一）各类用人单位及其在职职工（含非本市户籍从业人员，下同）；

（二）在本市按月领取基本养老金或用人单位退休费（以下简称养老待遇）的退休人员；

（三）在本市行政区域内各类学校全日制就读的学生（含非本市户籍学生，以下简称在校学生）；

（四）具有本市户籍的灵活就业人员、非从业人员、学龄前儿童和不能按月领取养老待遇的老年居民以及农民；

（五）其他法规、规章规定的。

第三条 （基本原则）

本市社会医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应，实行城乡统筹、市级统筹和属地管理。

第四条 （部门分工）

市人力资源社会保障行政部门负责本条例的组织实施。

市、区（县级市）社会保险经办机构负责社会医疗保险的日常管理和服务工作。

其他有关部门和组织在各自的职责范围内负责有关的社会医疗保险工作，协同实施本条例。

第五条 （各级政府责任）

市、区（县级市）人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对社会医疗保险事业给予经费保障和其他必要支持；应当建立健经办管理机构和服务网点；应当建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。

第六条 （制度框架）

建立资金来源多渠道、缴费和待遇标准多档次、满足各类经济社会人群基本医疗需求的多层次社会医疗保险制度。

本市社会医疗保险种类分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险。在实行社会医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度。

第二章 医疗保险基金征集

第七条 （参保规定）

用人单位及其在职职工和退休人员应当参加本市职工社会医疗保险；在校学生应当参加本市城乡居民社会医疗保险；其他人员可根据经济承受能力选择参加本市职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险。

第八条 （参保登记）

用人单位和各类学校应当分别为其在职职工、退休人员和在校学生统一办理社会医疗保险登记或者变更手续；其他人员由个人按照有关规定办理社会医疗保险登记或者变更手续。

第九条 （缴费责任）

用人单位的在职职工和退休人员应缴纳的社会医疗保险费由用人单位和个人共同分担；灵活就业人员应缴纳的社会医疗保险费由个人负担；其他人员应缴纳的社会医疗保险费由个人和各级政府共同分担。

享受最低生活保障的对象，持证的重度残疾人和精神、智力残疾人，低收入困难家庭人员，社会福利机构收容的政府供养人员以及享受抚恤补助的优抚对象应缴纳的社会医疗保险费，由医疗救助金给予资助。

失业人员在本市按月领取失业保险金期间参加本市职工社会医疗保险，应缴纳的社会医疗保险费从失业保险基金中支付。

第十条 （缴费标准）

市人力资源社会保障行政部门根据经济社会发展水平和本市居民年龄构成、收入状况、医疗消费水平、医疗保险基金收支平衡等情况，会同市财政部门适时调整确定各类社会医疗保险缴费标准，报市人民政府批准后实施。

第十一条 （缴费义务）

用人单位应当如实申报、按时足额缴纳社会医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的社会医疗保险费、利息及滞纳金。

用人单位的在职职工和退休人员个人应缴纳的社会医疗保险费由用人单位代扣代缴；在校学生个人应缴纳的社会医疗保险费由学校代收代缴；其他人员应缴纳的社会医疗保险费由个人缴纳。

第十二条 （保费征收）

用人单位和个人应当缴纳的社会医疗保险费，由社会保险经办机构核定和征收，及时缴入社会保障基金财政专户。

用人单位缴纳的社会医疗保险费，按照财税部门的规定列支。个人缴纳的社会医疗保险费免征个人所得税。

依法缴纳的社会医疗保险费一经缴纳，不予退还。

第三章 医疗保险待遇

第十三条 （待遇范围）

参加职工社会医疗保险的人员，建立个人医疗账户，并享受社会医疗保险统筹待遇；参加城乡居民社会医疗保险的人员，不建立个人医疗账户，只享受社会医疗保险统筹待遇。

参保人员因疾病、意外事故按规定就医发生的基本医疗费用可享受社会医疗保险统筹待遇。

第十四条 （享受待遇条件）

参加社会医疗保险并按时足额缴费的人员，按规定享受相应的社会医疗保险待遇。

用人单位和个人欠缴社会医疗保险费的，停止享受社会医疗保险待遇。但在三个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，给予计算缴费年限，并可按规定给予追溯享受社会医疗保险待遇；超过三个月补缴的，给予计算缴费年限，不予追溯享受社会医疗保险待遇。

参保人员同时重复参加本市或外地社会医疗保险的，不得重复享受社会医疗保险待遇。

第十五条 （退休人员享受待遇条件）

本条例实施后新参保人员达到法定退休年龄时，在本市累计缴纳社会医疗保险费满十五年的，不再缴纳社会医疗保险费，享受退休人员社会医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，可在本市继续参保缴费至规定的年限后，享受退休人员社会医疗保险待遇。

本条例实施之日前（含当日）参保并缴费的人员，按原规定执行。

第十六条 （基金支付范围）

社会医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合社会医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准以及社会医疗保险的规定。

社会医疗保险统筹基金支付急诊抢救、特殊疾病医疗费用的具体范围与办法，由市人民政府另行制定。

按规定划入参保人员个人医疗账户的资金可用于支付本人或其亲属的医药费用，但不得提取现金，不得用于支付非医药用品费用。

第十七条（待遇标准）

参保人员就医发生的基本医疗费用由社会医疗保险统筹基金和个人按规定比例共同分担。市人力资源社会保障行政部门根据参保人员参加社会医疗保险的种类、层次和病种及就医的医疗机构等级等情况，分别设定相应的统筹基金起付标准、支付比例和年（月）度最高支付限额，报市人民政府批准后施行。

第十八条（突发灾害医疗费用）

因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由各级政府给予补助。

第四章 医疗保险管理

第十九条 （经办机构设立）

根据本市社会医疗保险服务管理和事业发展需要，经市人力资源社会保障行政部门和机构编制管理机关批准，在本市行政区域内设立市级社会医疗保险经办机构及分支机构和服务网点。

社会医疗保险经办机构所需经费，由各级政府给予保障，不得从社会医疗保险基金中提取。

第二十条 （定点管理制度）

社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。

市人力资源社会保障行政部门负责定点医疗机构和定点零售药店资格认定工作，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法并实施监督管理。

社会医疗保险经办机构按规定与取得资格的医疗机构、零售药店签订服务协议，并进行日常管理与考核，规范医疗服务行为。

市卫生部门和食品药品监督管理部门参与定点医疗机构和定点零售药店资格审核、评定和监督检查工作。

第二十一条（定点医药机构的义务）

定点医疗机构应当严格按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，切实做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费。不得拒绝为参保人员提供基本医疗服务；不得采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购药品或医疗用品等违规方式，克扣参保人员应当享受的社会医疗保险待遇；为参保病人提供社会医疗保险范围外的服务，须事先征得参保人员或其家属同意。

定点零售药店应当严格按照药品监督和社会医疗保险相关规定为参保人员提供药品销售服务，不得违反社会医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

第二十二条（对定点医药机构的管理）

市人力资源社会保障行政部门应当建立定点医疗机构和定点零售药店资格准入机制、退出机制和奖励机制，对定点医疗机构和定点零售药店资格实行动态管理。

市人力资源社会保障行政部门和社会医疗保险经办机构有权检查定点医疗机构、定点零售药店和个人执行社会医疗保险规定的情况；有权调阅有关病案及收费资料。卫生、食品药品监督管理和物价等部门应当予以协助。

定点医疗机构、定点零售药店和个人或其他当事人应当如实提供有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第二十三条（定点医药机构内部管理措施）

定点医疗机构和定点零售药店应当根据社会医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传社会医疗保险费用结算等相关信息。应当建立健全社会医疗保险管理制度，配备必要的管理机构和人员，其中，三级以上定点医疗机构应当内设社会医疗保险专责管理机构，并配备专职人员。

第二十四条（参保人员就医管理）

参保人员应当按规定到定点医疗机构就医或定点零售药店购药，并按医疗卫生和社会医疗保险有关规定享受社会医疗保险待遇。

参保人员不按照有关规定和标准就医、购药发生的医药费用，社会医疗保险基金不予支付。

第二十五条（费用结算）

参保人员按照规定就医或者购药发生的费用，按照市人力资源社会保障行政部门确定的付费方式和标准结算。

属于社会医疗保险统筹基金支付部分，由社会医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。属于参保人员支付的医、药费用，由参保人员与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。

第二十六条（异地就医）

参保人员在境内异地安置、异地工作、外出学习或者学生寒暑假期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在异地医疗保险的定点医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由社会医疗保险经办机构按规定予以报销。

市人力资源社会保障行政部门应当建立异地就医结算制度，方便参保人员享受社会医疗保险待遇。

第二十七条（用人单位和个人信息保密）

人力资源社会保障行政部门和其他有关行政部门、信息管理部门、社会保险经办机构及其工作人员，应当依法对用人单位和个人的信息资料保密。

第二十八条（信息公开与查询）

社会医疗保险经办机构应按国家规定建立用人单位及个人参保登记、缴费及享受医疗保险待遇情况的业务档案；妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证；加强对参保人员个人权益记录的管理，保证相关信息的完整。

用人单位和个人有权免费向社会医疗保险经办机构查询、核对其缴费和享受医疗保险待遇记录。社会医疗保险经办机构应当通过服务网点、自助终端或电话、网络等方式提供医疗保险咨询等相关服务。

第二十九条（信息共享制度）

工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时将用人单位的成立、终止等信息与社会医疗保险经办机构共享；公安机关应当及时将个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况与社会医疗保险经办机构共享；教育部门应当及时将在校学生入学、毕业及其他变动信息与社会医疗保险经办机构共享。

各相关部门应按市电子政务信息共享要求，通过全市统一的信息共享平台实现用人单位和个人的信息共享，信息化主管部门统筹建设和管理信息共享平台，并为各部门共享信息提供技术支持。

第五章 基金管理

第三十条 （基金构成）

社会医疗保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费；

（二）各级政府及医疗救助金的资助和补贴；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）统筹基金的结余和利息；

（五）其他合法收入。

第三十一条（基金管理）

社会医疗保险基金由社会保险经办机构负责实行统一筹集、统一管理和统一使用。职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险基金分别建账核算。

第三十二条（基金收支平衡）

当社会医疗保险基金出现收不抵支时，由各级政府给予补贴。

第三十三条（基金计息）

社会医疗保险基金的银行计息按照规定执行，社会医疗保险基金免征税、费。

第三十四条（基金监督职责）

市人力资源社会保障行政部门负责监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付。

财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的监督检查，负责医疗保险基金的财政监督和社会医疗保险经办机构编制的预、决算的审核。

审计部门依法对医疗保险基金收、支、结余情况进行审计监督。

第三十五条（基金监督措施）

市人力资源社会保障行政部门对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。

市人力资源社会保障行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

第六章 法律责任

第三十六条（单位和个人骗取医疗保险基金）

用人单位和个人有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，同时处以违法违规行为涉及金额的二倍以上五倍以下罚款；情节严重的，可暂停其社会医疗保险待遇；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加社会医疗保险，骗取社会医疗保险待遇的；

（二）冒用、伪造参保人员身份或者社会医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，骗取社会医疗保险待遇的；

（三）伪造、变造票据或者有关证明材料，骗取社会医疗保险待遇的；

（四）将个人社会医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行社会医疗保险费用结算的；

（五）变卖使用社会医疗保险基金所得药品或医用材料的；

（六）以其他手段骗取社会医疗保险待遇的。

第三十七条（用人单位和学校违法）

用人单位或者学校有以下行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正；导致职工或者在校学生不能享受社会医疗保险待遇的，由用人单位或者学校按照社会医疗保险待遇标准支付职工或者在校学生的医疗费用；逾期不改正的，由人力资源社会保障行政部门对用人单位处涉及金额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款：

（一）未按照规定为其在职职工和退休人员、或者在校学生办理社会医疗保险参保登记、变更登记或者注销登记手续的；

（二）用人单位未按照规定履行从职工工资中代扣代缴社会医疗保险费责任的，或者学校未按照规定履行代收代缴在校学生社会医疗保险费责任的；

（三）用人单位未按照规定申报社会医疗保险缴费基数、或者未按时足额缴纳社会医疗保险费的。

第三十八条（定点医疗机构违法）

定点医疗机构有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正，同时处以涉及金额二倍以上五倍以下的罚款，对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可处以五千元以上五万元以下的罚款，并由社会医疗保险经办机构给予通报或者暂停服务协议，向其追回已支付的医疗费用；情节严重或者经限期改正仍不合格的，由人力资源社会保障行政部门给予取消定点医疗机构资格，并由社会医疗保险经办机构解除服务协议；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）采取伪造病历挂床住院、虚假住院或以欺诈、伪造证明材料等违法手段骗取社会医疗保险基金的；

（二）使用社会医疗保险统筹基金支付非参保人员医疗费用的；或者将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用的；

（三）发生违反诊疗规范和标准的医疗行为：将不符合出入院或转院标准的病人安排出入院或转院；分解住院或故意延长病人住院时间；不按参保人病情合理检查、合理治疗，合理用药等；

（四）将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；或者将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；或者其他违反社会医疗保险规定范围使用社会医疗保险基金的；

（五）违反社会医疗保险管理规定的其他行为。

第三十九条（定点零售药店违法）

定点零售药店有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正，同时处以涉及金额二倍以上五倍以下的罚款，对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可处以五千元以上五万元以下的罚款，有执业资格的，由相关部门依法吊销其执业资格，并由社会医疗保险经办机构给予通报或者暂停服务协议，向其追回已支付的医疗费用；情节严重或者经限期改正仍不合格的，由人力资源社会保障行政部门给予取消定点零售药店资格，并由社会医疗保险经办机构解除服务协议；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险基金的；

（二）使用参保人员个人医疗账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或套取现金的；

（三）将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用的；

（四）违反社会医疗保险规定范围和标准使用社会医疗保险基金，或者不按外配处方的药品、剂量配药，或串换药品的；

（五）违反社会医疗保险管理规定的其他行为。

第四十条 （经办机构违法）

社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）未履行社会医疗保险法定职责的；

（二）不按规定审核用人单位和个人的缴费基数和缴费金额的；或者减免用人单位和个人应当缴纳的社会医疗保险费的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会医疗保险待遇的；或者擅自放宽社会医疗保险审批权限、增加医疗费用支付和结算标准，造成基金浪费或损失的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会医疗保险待遇记录等社会医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）违反社会医疗保险基金使用管理规定，造成社会医疗保险基金损失的；

（六）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险基金支出的；

（七）其他违反社会医疗保险法律、法规的行为。

以上行为造成社会医疗保险基金损失或者用人单位、个人损失的，依法承担赔偿责任。

第四十一条（行政部门法律责任）

人力资源社会保障行政部门及其工作人员不履行本条例规定的监督检查职责或者滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

其他有关部门及其工作人员不履行本条例规定的相应职责或者滥用职权、徇私舞弊、失职渎职的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章 附则

第四十二条（缴费年限认定）

社会医疗保险缴费年限是指参保人员实际缴纳本市社会医疗保险费的年限。

第四十三条（配套办法）

市人民政府根据本条例制定社会医疗保险实施办法。人力资源社会保障行政部门会同财政、卫生、食品药品监管等部门根据社会医疗保险实施办法制定相关配套政策。

第四十四条（施行时间）

本条例自 年月 日起施行。

颁布日期：

执行日期：