各区、县级市劳动局、社保局、各有关单位：

现将《广州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议书》印发给你们，在执行过程发现问题，请及时反映。

广州市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店服务协议书

甲方：广州市医疗保险服务管理中心

乙方：                                        （×路×定点药店）

为更好地向参保人员提供基本医疗保险用药服务，根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令第17号）和国家、省有关规定、甲乙双方通过协商，签订如下协议。

第一条   甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》及相关法律、法规，执行国家、省、市规定的药品价格政策。

第二条   乙方为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专（兼）职管理人员，并应配备与基本医疗保险管理信息系统相匹配的设备（硬件）与通讯线路，留有与甲方管理系统相连接的接口，并提供能够满足甲方管理要求的相关信息，使用甲方指定或提供的基本医疗保险管理软件，负担医疗保险管理信息系统通信网络乙方结点硬件设备、运行期间的费用及甲乙双方之间的通讯费用。

甲方负责医疗保险通信网络至乙方结点的铺设，提供管理软件并负责安装及维护，并负责组织基本医疗保险管理信息系统有关人员的培训。

第三条   甲方及时向乙方通报基本医疗保险政策、业务的信息。

第四条   乙方应在药店的显著位置悬挂甲方统一制作的基本医疗保险定点零售药店标牌。

第五条   参保人员持盖有定点医疗机构门诊专用章的处方（以下称外配处方）到乙方配药，乙方需要确认其所持处方与其医疗保险卡有关项目相符后，才能予以配药。

第六条   乙方应严格按照本市城镇职工基本医疗保险药品目录为参保人员提供外配药品服务。

第七条   参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方应严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第八条   乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方购药的请求，若认为外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予配药。

第九条   参保人员持外配处方到乙方购药，乙方因各种原因不能完成处方配药时，应告知和介绍参保人员到其他定点药店进行配药。

第十条   参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方购买药品时，乙方配药完毕后参保人员与乙方直接结帐付清，应开具发票并留存根以备核查。其中自费药品金额乙方要在发票中注明。

第十一条   乙方应将参保人员使用个人帐户在乙方购买处方药的药费清单至少保存1年以备甲方核查（内容包括：参保人员姓名、保险卡号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

第十二条   有下列情况之一者，其药费由乙方负责：

（一） 处方与医疗保险卡相关项目不符的；

（二） 外配处方足以辨认为伪造、变造的；

（三） 未按外配处方配药的；

（四） 不属于基本医疗保险基金支付范围的；

（五） 属假药、劣药的；

（六） 违反国家、省物价政策，其药品零售价格高于国家、省定价部分的。

第十三条   乙方如需申报结算参保人记帐药品费，应在每月10日前向甲方报送上月发生的药费清单。

第十四条   甲方为了审查保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应予配合，不得拒绝。

第十五条   在协议期内，乙方因地址、名称变更，应事先通知甲方，并终止协议。同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报及签约手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法定代表人，自药品主管机关核定之日起，视为签约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十六条   除国家规定或本协议另有规定外，任何一方要求解除本协议，必须提前30日通知对方。

第十七条   本协议执行过程中如发生争议，双方应协商解决；不能协商一致时，应先按甲方意思执行，乙方不服时可依法申请行政复议或提起诉讼。

第十八条   本协议未尽事宜，双方可协商签定补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

第十九条   本协议有效期1年，自   年   月  日起至   年  月  日止。

第二十条   本协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签协议；如期满双方未提出异议，视为本协议延续1年。

第二十一条   本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：广州市医疗保险服务管理中心        乙方：药店

法定代表人：                            法定代表人：

     年   月  日                            年   月   日