劳资案例

案情介绍

郭某系某科技公司电工。2024年1月18日，郭某上班期间不慎跌落公司管道井造成骨折并被送至附近医院救治，未住院。次日，郭某赴某骨科医院治疗花费10000余元，该骨科医院不属于工伤治疗定点签约医院。2024年2月9日，公司向当地人社部门申请工伤认定。2024年5月8日当地人社局认定郭某所受伤害为工伤，后经劳动能力等级鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度十级，无生活自理障碍。后当地人社局通过工伤保险基金支付了一次性伤残补助金，但对于住院治疗产生的10000余元医疗费未予报销，理由为未到工伤签约定点医疗机构治疗。

郭某不服，认为自己是工伤，基金不予支付应该由单位报销。经与单位沟通后，单位拒绝支付，遂起诉至劳动仲裁院，要求单位支付医疗费10000余元。

单位称已为郭某缴纳社会保险费，医疗费应由工伤保险基金予以报销，且郭某到非签约工伤医疗机构治疗不属于公司责任，不应由单位负担医疗费。

最终，仲裁委依法驳回了郭某要求公司支付医疗费的请求。

争议焦点

工伤职工未到工伤定点签约医疗机构治疗产生的医疗费，由谁承担？

案例分析

本案在合议时，仲裁员观点不一致，分析如下：

一种观点认为，应由单位承担该工伤保险基金不予报销的医疗费。理由为：

第一，经审理查明，郭某已被当地人社局认定为工伤。工伤保险的首要目的在于保障劳动者的合法权益。《工伤保险条例》第一条开宗明义地表明制定条例是为了让职工在遭受工伤时获得医疗救治和经济补偿。因此因工伤治疗产生的医疗费，在工伤保险基金不能报销之外的，由用人单位来承担体现了其根本目的。同时，《工伤保险条例》并未对争议问题作出明文规定，在行政法规本身规定不明确的情况下，应朝着有利于劳动者利益的角度进行理解。

第二，民事活动应当遵循公平原则和公序良俗原则。《民法典》第六条规定，“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。”用人单位是生产经营活动的受益者，对劳动者负有安全保障义务，与劳动者相比，用人单位更具有经济实力和风险抵抗能力，由用人单位承担相应费用，更符合公平原则。同时，事故发生后，用人单位应以工伤救治的客观需求为出发点，尽最大努力，采取一切合理手段帮助劳动者尽早康复。因此，由用人单位承担未报销的相关医疗费用也更符合公序良俗。

第三，正如《工伤保险条例》第一条所言，建立工伤保险制度是为了“分散用人单位的工伤风险”，并不是免除用人单位的工伤补偿责任。故而，工伤保险实质上是对用人单位工伤补偿的责任保险。对于工伤保险基金不予支付的相关费用应由用人单位承担。

另一种观点认为，不应由用人单位承担该费用。理由为：按照《工伤保险条例》第三十条之规定，职工未到签订服务协议的医疗机构就医，工伤保险基金不予报销该医疗费。同时，法律法规并未明确规定该费用由用人单位支付，故郭某要求某科技公司支付医疗费的请求，无法律依据，依法应予驳回。分析如下：

第一，从《工伤保险条例》及《立法法》规定予以分析。《工伤保险条例》属于国务院行政法规。《工伤保险条例》第三十条明确规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。据此，工伤职工符合三类目录的治疗费用必须要到定点签约医疗机构予以治疗后才能够通过工伤保险基金予以报销支付。且纵观《工伤保险条例》全文，对于工伤保险基金不予支付医疗费或者对于超出诊疗目录的医疗费，工伤基金不予支付的前提下，并未明确规定由用人单位支付。虽然，部分仲裁员认为在行政法规本身规定不明确的情况下，应朝着有利于劳动者利益的角度进行理解，但该理解突破了《立法法》的界限。

《立法法》第九十三条规定：“没有法律、行政法规、地方性法规的依据，地方政府规章不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范。”《立法法》第二条明确规定：“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例的制定、修改和废止，适用本法。国务院部门规章和地方政府规章的制定、修改和废止，依照本法的有关规定执行。”《工伤保险条例》作为国务院行政法规，通过行政法规的形式对工伤保险基金支付的情形进行了列举限定，在没有明确法律规定的前提下，将工伤保险基金明确不予支付的（未到定点签约医疗机构治疗的费用）医疗费转嫁到用人单位身上，明显违背《立法法》的规定。

同时，由单位承担费用也有违行政合法性原则。从学理上讲，行政合法性原则是行政法治原则的核心内容。它是指行政权力的设立、行使、运用必须依据法律，符合法律要求，不能与法律相抵触。俗话讲就是“法无规定不可为，法无授权即禁止”。故对于用人单位已依法缴纳社会保险的前提下，无需由用人单位承担相关医疗费用。

本案中，公司在郭某入职后即按时为郭某缴纳各类社会保险费，亦在郭某受伤后的一个月内以单位名义为郭某申请工伤认定并被认定为工伤。工伤保险基金亦支付了郭某一次性伤残补助金。郭某的治疗费之所以不能由基金支付是因为其未到定点签约的医疗机构进行治疗，不符合《工伤保险条例》第三十条由基金支付医疗费的相关情形。但是郭某要求由用人单位支付该治疗费的请求，完全无法律依据，部分仲裁员认为由用人单位支付的观点既违反了《立法法》的规定，亦违反了行政合法性的原则。

第二，从《民法典》的相关原则分析。《民法典》第五条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循自愿原则，按照自己的意思设立、变更、终止民事法律关系。”第六条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。”第八条规定：“民事主体从事民事活动，不得违反法律，不得违背公序良俗。”根据自愿原则，郭某受伤后进入非定点签约的医疗机构进行治疗属于自愿处分自身权利义务的行为，应视为其自担风险。如果径直裁决用人单位承担郭某自担风险的相关费用，既加重了用人单位的负担，又有违公平原则和社会公序良俗。换言之，无论是否缴纳工伤保险费都由用人单位承担基金不予支付的相关治疗费用，不利于我国社会保障体系的稳定。本案中，郭某受伤后并未在该医院进行治疗反而是到某骨科医院进行治疗，该骨科医院并非工伤定点签约医院，应视为郭某对自身治疗情况及相关治疗费用的自由处分行为，应充分尊重郭某的自由处分意思表示才更符合公平原则和自愿原则。

最终，仲裁委采纳了第二种观点，即不应由用人单位承担郭某到非定点签约医疗机构治疗工伤产生的医疗费。

延伸思考

国家建立工伤保险制度，是为了确保劳动者在受工伤或患职业病时获得及时救助，而让用人单位预先加入国家运营的工伤保险，再由国家从保险基金中直接向受害的劳动者或其遗属支付工伤保险待遇。但工伤保险基金的支付需符合相应的前提条件，对于不符合工伤保险基金支付的相关费用，在无明确法律法规规定的前提下，应从《立法法》相关规定、行政法的基本原则、民事法律基本原则等方面综合考虑，这样才有利于维护社会公平正义。

（作者单位：山东省淄博高新区劳动人事争议仲裁院）