X劳仲案字[     ]第   号

　　案由

　　申诉人

　　被诉人

　　案情简介

　　仲裁庭意见

　　年    月    日

　　审批意见

　　年    月    日

　　说明

　　一.本文书是根据《劳动争议仲裁委员会办案规则》第三十一条的规定制作的。

　　二.仲裁庭处理劳动争议结案时，应填写《仲裁结案审批表》报仲裁委员会主任审批。仲裁委员会主任认为有必要，也可提交仲裁委员会审批。审批须在七日内完成。

　　三."仲裁庭意见"一栏写上仲裁庭意见后，应由仲裁员分别签名。并另附处理结果的有关文书，如：调解书、裁决书、同意撤诉的仲裁决定书等。

　　四."审批意见"一栏由仲裁委员会主任填写，也可由主任提交仲裁委员会审批后填写。