×劳仲审字〔〕第 号 申诉人  被申诉人  案情    承办人意见  

   承办人： 年 月 日审批意见  

 负责人： 年 月 日备注    说明 

一、本表是根据《劳动争议仲裁委员会办案规则》第十三条、十四条的规定制作的。 

二、本表是由劳动争议仲裁委员会办事机构的承办人，对经审查需要立案的劳动争议，报请仲裁委员会或其办事机构负责人审批时负责填写的格式文书。 

三、案情摘要由承办人填写，并简明扼要地将争议基本情节及申诉的理由与请求写明。并将申诉书及有关材料附上一并报批。 

四、批准立案之日为案件受理之日。仲裁办事机构的承办人应从立案之日起七日内，将《受理通知书》和《应诉通知书》送达当事人；同时按照《劳动争议仲裁委员会办案规则》第十五条的规定填写《仲裁庭组成人员审批表》报批。 

五、仲裁委员会办事机构承办人，对经审批未予立案的劳动争议，应于审批之日起七日内将《不予受理通知书》送达申诉人。