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北京拥有良好的医疗资源，但也面临巨大的医疗服务需求压力。近年来，北京市人社部门采用多种措施积极探索，提高了使用医保基金的效率， 杜绝了浪费医保基金，走出了一条促进医疗保险可持续发展的新路子。

　　　　医保基金压力增大

　　一个人在北京参加了职工医保， 住院最高可报销 30万元， 门诊最高可以报销 2万元，就医结算时，只需用社保卡一划就能直接报销；在1900多家定点医疗机构中，参保人员可以自选4家，就近便捷就医；200多家定点中医医院、19家A类三甲定点医疗机构可供参保人员自由选择。 目前， 北京市有1300多万名参保人员享受了这样的医保待遇。

　　而居民医保的参保人员也拥有同样便捷的就医环境，住院最高可报销 17万元，有1400多种药品可供选择报销。这样的医保待遇，从全国范围来看很不错，但给北京市医保基金带来了很大的压力。

　　“主要是医保基金支出增长过快， 而基金收入却在放缓。 近年来，我们狠抓医保扩面工作，大部分应参保的人员都已经参保，今后参保扩面增速会放缓，医保基金的增长主要依靠工资的增长。” 北京市人社局医疗保险处处长徐仁忠说，医保基金要以收定支、量入为出， 有多少钱办多少事。 要想办好事， 关键在于怎么用好医保基金。北京市通过事前加强监督、事后严格惩处，打击了骗保行为，减少了医保基金的浪费。但是，要从根本上杜绝浪费医保基金，还得让医保基金用得合理，必须改革医保基金支付制度。

　　　　合理购买医疗服务

　　提高医保质量，关键在于医保基金支付制度改革。医保基金支付制度被称作世界性难题，难就难在相关各方利益诉求差异巨大。

　　中国医保研究会秘书长熊先军认为： “医保基金支付制度由5部分组成，即买什么，是医保目录规定的；购买多少，是医保基金预算；向谁买，通过定点协议约定，对象是我们的医疗服务机构；价格几何，是支付方式和标准；如何成交，是结算办法和监督考核办法。 其中，重点是购买多少、怎么给钱。”

　　在购买医疗服务上，北京市医保中心主任杜鑫说： “我们根据评价权重数据，对不同的定点医疗机构采用不同的预算支付方式，一种是总额预付， 另一种是总量控制。对于采用总额预付的定点医疗机构，我们采用了结余留用、超支分担的方式。也就是说，我们根据医院上年的门诊人次、住院人次与费用、人次人头比、服务质量、服务人群等数十项指标，测算出医保基金购买医疗服务需要支付的额度，如果医院超出这个额度限制，我们根据相应的比例与医院分担超支费用。如果在规定额度内有结余，则留给医院，用于发展医疗事业。对于采取总量控制的定点医疗机构，我们根据测算确定的总量指标，据实结算。另外，我们通过加强基金监控，适时掌握定点医疗机构的预算进度，对于超支的医院，我们根据超支比例及时警告，通报参保患者的医疗费用， 定量支付医保额度，医院超支部分，医保基金将不予支付。”

　　　　DRGS让支出更合理

　　　　为解决按项目付费方式造成的医院猛开药、

　　猛检查以获得更多利润的问题，在科学合理使用医保基金的同时， 也能调动医院的积极性，北京市创新机制，引进国际上被广泛采用的DRGS（疾病诊断相关分组）付费方式，即先参考患者的年龄、身体状况、疾病诊断、并发症、治疗方式等因素，将疾病分成若干诊断组，然后由医保经办机构与定点医疗机构谈判，合理确定各疾病诊断组的付费标准，以此支付医保费用。

　　据统计，我国有两万多种诊断疾病、2000多种手术治疗方式。据杜鑫介绍： “经过两年多的试点，我们根据各种类别疾病诊断特征，已经完成了对疾病的500多个分组，涵盖了大部分疾病诊断和手术治疗。同时，我们规范了定点医疗机构书写和上传病案。”

　　北京大学人民医院是首批试点DRGS的医院， 院长王衫表示：“规范的诊断和病案首页， 科学的临床路径， 准确的医疗质量评价，有效的监测保障体系， 保证了DRGS的顺利推广。根据德国、法国、葡萄牙、韩国等国应用DRGS的情况来看，医院应用DRGS后，住院诊疗更加科学规范，支付费用更加合理。”

　　由于医疗服务种类复杂，针对不同的情况，需要采用不同的付费方式。杜鑫说： “医保付费方式要打组合拳，我们有DRGS、有按人头付费、 按床日付费等付费方式，对于精神病、传染病、急救患者发生的医疗费用，我们单独处理，保证了参保人员的利益。” 由于多措并举， 北京市的医保基金支出平稳，总收支平衡、结余合理，在国内生产总值增长、物价攀升的情况下，医保基金支出增速得到了有效抑制。