劳动保障政策法规汇编

二○○七年八月十四日

关于印发工伤保险医疗服务
协议范本的通知

劳社厅函［2007］190号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：
    为指导各地做好工伤保险医疗服务协议管理工作，根据《工伤保险条例》（国务院令第375号）和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发［2007］7号），特制定《工伤保险医疗服务协方范本》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
    一、各地要切实做好工伤保险医疗服务协议管理工作，在选择医疗服务机构时要合理布局，兼顾专科与综合，中西医并重，充分考虑职业性伤害的特点和方便工伤职工救治的需要。
    二、社会保险经办机构依照本通知要求确定协议内容时，可根据医疗服务机构、康复机构和职业病防治机构的不同专业特点，并结合本地区实际进行细化和补充。签订协议前要广泛征求各方意见，并以适当形式进行公示，确保工伤职工合法权益。
    三、协议双方要严格履行协议规定的职责。协议执行中，社会保险经办机构要加强对工伤保险医疗行为的监督，建立日常审核、重点监控、问题稽查与反欺诈相结合的工作机制，防止各种违规行为的发生。要研究制定对协议医疗机构的考核办法，鼓励医疗机构建立自律机制，促进合理诊疗、合理用药、合理收费，为工伤职工提供便捷、高效的医疗服务。
    各地在执行过程中发现问题，要及时研究解决，并向我部社会保险事业管理中心报告。

劳动和社会保障部办公厅
二○○七年六月六日

工伤保险医疗服务协议范本

    甲方：社会保险经办机构
    乙方：医疗机构
    为保障参加工伤保险的工伤职工（以下称工伤职工）得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发［2007］7号），甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。
    第一章  总则
    第一条  甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省（自治区、直辖市）和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定。
    第二条  甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
    第三条  甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。
    第四条  乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专（兼）职管理人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。
    第五条  甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。
    第六条  乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。
    第二章  就医管理
    第七条  工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。
    第八条  工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证体制改革，并及时通知甲方。
    第九条  工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。
    第十条  工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门（急）诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。
    第十一条  乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出过条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。
    第十二条  乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。
    第十三条  工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。
    第十四条  工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗（康复）机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。
    第十五条  工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
    第十六条  乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。
    第三章  费用结算与给付
    第十七条  甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。
    第十八条  乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。
    第十九条  甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。 
    第二十条  工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付：
    （一）未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用（抢救除外）。
    （二）工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。
    （三）在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。
    （四）不符合物价政策规定的费用。
    （五）不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。
    工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理；在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。
    第四章  附则
    第二十一条  甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。
    第二十二条  乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。
    第二十三条  本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。
    第二十四条  协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。
    第二十五条  本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
    第二十六条  本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
    第二十七条  本协议有效期自    年    月    日起至    年    月    日止（1年）。

    甲方：社会保险经办机构                       乙方：医疗机构
    （签章）                                            （盖章）