社会保险与职工福利

二○○○年八月二十二日

广州市企业职工生育保险
医疗费结算办法

 
    为提高广州市生育保险医疗保障水平，切实减轻企业负担，现对广州市企业职工生育保险生育医疗费结算办法作如下规定。
    一、生育医疗费的结算
    由社会保险经办机构向参保企业定额结算调整为由社会保险经办机构与生育保险定点医院定额结算。
    二、定额结算标准
    实行按医院等级和妊娠分娩情况设定定额标准（见附表）。
    三、有关补偿
    凡在一、二级医院分娩的参保人，每人一次性增加300元补贴，随生育津贴一并发放。
    四、就医管理
    （一）生育保险实行定点医疗管理制度。凡本市辖区内设有产科的全民和集体所有制医院均可向市劳动和社会保障局申请生育保险定点医院资格。经市劳动和社会保障局审核确认后，由市劳动和社会保障局与定点医院签订《广州市企业职工生育保险定点医院医疗服务协议书》（以下简称《协议书》），同时明确医疗服务项目、双方的权利、义务和责任。   
    （二）医疗检查、治疗、用药、住院床位及其它诊疗项目费用的给付项目和标准，在市城镇职工基本医疗保险启动前，参照市公费医疗管理规定执行；市城镇职工基本医疗保险启动后按其有关管理规定执行。
    （三）怀孕的参保职工就医时，由所在单位向社会保险经办机构申请办理确认手续，经审核符合享受条件者，凭生育保险经办机构开具的《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》（以下简称《就医确认凭证》），在定点医院就医。分娩参保人于妊娠16周开始产前检查，产检、分娩在同一医院进行；需终止妊娠的，在同一医院进行术前检查、人流或引产手术。
    办理确认手续需携带以下怀孕参保人的证明材料：
    l、《广州市职工劳动手册》；
    2、《生育证》或《同意生育通知书》；
    3、小一寸近期照片1张。
    （四）因病情需要，医院需将参保人转往高一级医院诊治，必须经转出医院妇产科主任同意、并报医院医务科批准。转院时，转出、转入医院须分别填写《广州市企业职工生育保险参保人转院登记表》（以下简称《转院登记表》），且转入医院必须为生育保险定点医院。
    （五）因病情需要急诊，在非生育保险定点医院或非个人定点医院就医者，待病情稳定后应尽快转往个人选定的定点医院。在非定点医院发生的医疗费须凭医院发票、收费明细单、单位证明和《就医确认凭证》（回执）复印件向市劳动和社会保障局申请报销。
    （六）凡因特殊情况需在异地分娩者，须在分娩前由单位出具证明，并填写《广州市企业职工生育保险异地分娩申请表》（以下简称《异地分娩申请表》），经社会保险经办机构审核同意后，可按规定享受生育保险待遇。
    五、生育医疗费支付办法
    （一）各定点医院凭社会保险经办机构发出的《就医确认凭证》，对生育保险参保职工住院或门诊发生的医疗费先予记帐；于每月s日前将上月生育医疗己终结的记帐费用汇总后，递交以下资料向劳动和社会保障局申请结算。
    1、《广州市企业职工生育保险医疗费结算申报表》（以下简称《结算表》）；
    2、《广州市企业职工生育保险住院医疗费结算明细表》；
    3、《广州市企业职工生育保险门诊医疗费结算明细表》；
    4、住院收费明细单；
    5、《就医确认凭证》。
    市劳动和社会保障局收到申报资料后，在30天内提出审核意见；如医院无违规情况，通知市社会保险基金管理中心在7个工作日内按应偿付医疗费用总额的95％向医院拨付；另5％作为年终考评质量保证金。   
    （二）参保人因产科疾病多次住院，其医疗费待医疗终结后一并结算。医疗费总额低于一万元（含一万元）的，按参保人的疾病所涉及的最高定额标准结算；高于一万元部分，经市劳动和社会保障局审核后按实际报销。多次住院总医疗费用超过1万元的病例，申请支付医疗费时，除递交以上所列申报资料外，须另行填写《广州市企业职工生育保险多次住院医疗费结算申报表》（必要时附病历）。
    （三）转院医疗费的支付：
    转出医院凭《就医确认凭证》和《转院登记表》、转入医院凭《转院登记表》分别向市劳动和社会保障局申报费用。市劳动和社会保障局按定额标准与转出和转入医院分别结算；其中对在产前检查时已转院的病例，按产前检查定额标准与转出医院结算；产妇在转入医院发生的超定额的医疗费用由生育保险基金和转出医院各承担50％。
    （四）急诊医疗费的支付：
    经审核后，费用低于定额标准的，按实际报销；费用高于定额标准的，按定额标准报销。   
    （五）异地分娩产妇应将本人与新生儿的医疗费分开，产妇的医疗费凭以下资料到市劳动和社会保障局申请报销。费用低于定额标准的按实际费用报销；费用高于定额标准的接在本市生育的有关规定办理。
    l、《异地分娩申请表》；
    2、医疗费发票；   
    3、医疗费用开支明细单。
    （六）对于严格执行生育保险医疗管理规定，提供合理医疗服务，一年内实际医疗费用总额达到定额偿付总额的90％以上（含90％）的医院，按定额标准全额偿付；未达90％的，按实际费用额偿付。
    （七）市社会保险基金管理中心向定点医院预付部分医疗费，预付总额为本市上年度生育保险基金支出的月平均医疗费的50%。
    六、下列医疗费用，生育保险基金不予支付
    （一）违反生育保险规定的医疗费用；
    （二）孕产妇在妊娠期间因非产科疾病发生的医疗费用；
    （三）在非生育保险定点医院、非个人选定的定点医院就医（急诊除外）或未经劳动和社会保障管理部门同意的异地分娩所发生的医疗费用；
    （四）因医疗事故依法应由事故责任方承担的医疗费用；
    （五）市劳动和社会保障局认定的其它不合理医疗费用。
    七、奖惩
    市劳动和社会保障局不定期组织有关专家对定点医院的服务质量、收费等情况进行检查，并根据检查结果和有关规定进行奖惩。

    附表：

生育保险医疗服务定额结算标准一览表

金额单位：元

     注：1.表中产妇的定额结算标准已包含自妊娠16周至分娩前的产前检查及产后（或术后）上门访视两次及产后42天回院检查的费用；
     2.“严重高危妊娠”指《广州市高危妊娠管理办法》（广州市卫生局编）中的16种严重高危妊娠情况；
     3.表中的定额标准指产妇本人的医疗费，不包括新生儿的医疗费。